Ernährungsplan | Gesundheitsforum Dienstbier

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Was ist Ihr primäres Ziel? *

Haben Sie ein konkretes Zeitfenster für Ihre Ziele? *

Ja
Nein

Wenn ja, bis:

Leiden Sie an einer oder mehreren der folgenden Krankheiten oder Beschwerden? (Bitte ankreuzen) *

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? *

Ja
Nein

Wenn ja (bitte angeben):

Haben Sie in den letzten 12 Monaten eine Operation oder schwerwiegende Erkrankung gehabt? *

Ja
Nein

Wenn ja (bitte angeben):

Wie viele Mahlzeiten essen Sie täglich? *

1
2
3
4 oder mehr

Trinken Sie regelmäßig alkoholische Getränke? *

Ja
Nein

Wenn ja (wie oft):

Wie häufig konsumieren Sie Obst? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Wie häufig konsumieren Sie Gemüse? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Wie häufig konsumieren Sie Fleisch? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Wie häufig konsumieren Sie Fisch? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Wie häufig konsumieren Sie Milchprodukte? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Wie häufig konsumieren Sie Süßigkeiten? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Wie häufig konsumieren Sie Fast Food/Fettgerichte? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Haben Sie spezielle Ernährungsformen oder Diäten, denen Sie folgen? *

Ja
Nein

Wenn ja (bitte angeben):

Wie oft treiben Sie Sport? *

Nie
1-2 Mal pro Woche
3-4 Mal pro Woche
5 oder mehr Mal pro Woche

Welche Sportarten betreiben Sie? (bitte angeben):

Wie würden Sie Ihre körperliche Aktivität im Alltag beschreiben? *

Gering (überwiegend sitzend)
Mittel (gelegentliche Bewegung)
Hoch (viel Bewegung, körperliche Arbeit)

Gibt es Situationen, in denen Sie verstärkt essen? (z. B. Stress, Langeweile) *

Nein
Ja

Wenn ja (bitte angeben):

Wie oft verspüren Sie Heißhungerattacken?

Nie
Gelegentlich
Häufig

Trinken Sie ausreichend Wasser?

Ja
Nein

Haben Sie bereits Diäten oder Ernährungspläne verfolgt?

Ja
Nein

Wenn ja (bitte angeben):

Hatten Sie schon einmal eine Ernährungsberatung?

Ja
Nein

Falls ja, was hat Ihnen besonders geholfen oder was hat Ihnen gefehlt?

Gibt es noch Informationen, die für Ihre Ernährungsberatung wichtig sein könnten? *

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