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Anamnesebogen für Ernährungsberatung

Füllen Sie hier unverbindlich unseren Anamnesesbogen für die Ernährungsberatung aus. Wir melden uns umgehend bei Ihnen.

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Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Geschlecht *

Gewicht *

Beruf *

Telefon *

E-Mail

Was ist Ihr primäres Ziel? *

Gewichtsabnahme
Gewichtsabnahme
Muskelaufbau
Verbesserung der allgemeinen Gesundheit
Leistungssteigerung im Sport

Haben Sie ein konkretes Zeitfenster für Ihre Ziele? *

Ja
Nein

Wenn ja, bis:

Leiden Sie an einer oder mehreren der folgenden Krankheiten oder Beschwerden? (Bitte ankreuzen) *

Diabetes
Bluthochdruck
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Schilddrüsenerkrankungen
Magen-Darm-Problemen
Lebensmittelunverträglichkeiten/Allergien

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? *

Ja
Nein

Wenn ja (bitte angeben):

Haben Sie in den letzten 12 Monaten eine Operation oder schwerwiegende Erkrankung gehabt? *

Ja
Nein

Wenn ja (bitte angeben):

Wie viele Mahlzeiten essen Sie täglich? *

1
2
3
4 oder mehr

Trinken Sie regelmäßig alkoholische Getränke? *

Ja
Nein

Wenn ja (wie oft):

Wie häufig konsumieren Sie Obst? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Wie häufig konsumieren Sie Gemüse? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Wie häufig konsumieren Sie Fleisch? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Wie häufig konsumieren Sie Fisch? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Wie häufig konsumieren Sie Milchprodukte? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Wie häufig konsumieren Sie Süßigkeiten? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Wie häufig konsumieren Sie Fast Food/Fettgerichte? *

täglich
mehrmals pro Woche
selten
nie

Haben Sie spezielle Ernährungsformen oder Diäten, denen Sie folgen? *

Ja
Nein

Wenn ja (bitte angeben):

Wie oft treiben Sie Sport? *

Nie
1-2 Mal pro Woche
3-4 Mal pro Woche
5 oder mehr Mal pro Woche

Welche Sportarten betreiben Sie? (bitte angeben):

Wie würden Sie Ihre körperliche Aktivität im Alltag beschreiben? *

Gering (überwiegend sitzend)
Mittel (gelegentliche Bewegung)
Hoch (viel Bewegung, körperliche Arbeit)

Gibt es Situationen, in denen Sie verstärkt essen? (z. B. Stress, Langeweile) *

Nein
Ja

Wenn ja (bitte angeben):

Wie oft verspüren Sie Heißhungerattacken?

Nie
Gelegentlich
Häufig

Trinken Sie ausreichend Wasser?

Ja
Nein

Haben Sie bereits Diäten oder Ernährungspläne verfolgt?

Ja
Nein

Wenn ja (bitte angeben):

Hatten Sie schon einmal eine Ernährungsberatung?

Ja
Nein

Falls ja, was hat Ihnen besonders geholfen oder was hat Ihnen gefehlt?

Gibt es noch Informationen, die für Ihre Ernährungsberatung wichtig sein könnten? *

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Bitte lösen Sie die folgende Aufgabe *

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Sie erklären sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zur Bearbeitung Ihres Anliegens verwendet werden. Weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung. Wir empfehlen ihnen an dieser Stelle keine Gesundheitsangaben zu übermitteln. Sie können diese Themen direkt mit ihrem Therapeuten besprechen.

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